Transplante de útero – una realidad en Barcelona

Hace unas semanas recibimos un email de nuestro colaborador el Dr. Castelo del Hospital Clinic, anunciándonos que el comité de ética había aprobado el transplante de útero y en el Clinic ya están preparados para realizarlo. Con curiosidad, nos reunimos con él para que nos explique el procedimiento, y éste es nuestro resumen. Verán que dejamos de lado cualquier opinión personal, como mujeres comprendemos que hay multitud de maneras de abordar la maternidad, todas válidas, lo que nos interesa en este articulo es dar a conocer una nueva posibilidad. Si estás interesada en este procedimiento, puedes escribirnos a info.mrkh@gmail.com y te contactaremos con el Hospital Clinic.

Datos previos
En España aún no se ha hecho ningún trasplante de útero. Suecia es quien tiene más experiencia en estos trasplantes. El Dr. Mats Brännström ha realizado 17 trasplantes con éxito. Hace 7 años comentamos la posibilidad de trasplantar un útero con el Dr. Castelo. Se hacía imposible pensar en un trasplante de útero factible y exitoso con las técnicas que se habían descubierto, y él mismo lo describió como “altamente complicado”. La técnica que se utiliza ahora requiere más tejido disecado (más cantidad de tejido de la donante). Antes se cogían arterias más proximales y la irrigación era defectuosa. Antes de descubrir Mats Brännström la técnica se habían hecho 2 trasplantes: uno en Arabia Saudí y otro en Turquía, ambos fallidos. Ahora lo que ha cambiado es la disección: se obtiene mucho más tejido vascular, mucho más tejido arterial, con lo que, al hacer el empalme, hay mucha más irrigación y los injertos funcionan. Un equipo de doctores del Hospital Clínico de Barcelona liderado por un especialista mundial en cirugía ginecológica laparoscópica como es el Dr. Carmona, ha estado formándose para empezar con la técnica quirúrgica, sobre todo expertos en disección (extracción de la máxima cantidad de tejido) para empezar cuanto antes. Sólo les faltan las pacientes. Página web del Dr. Carmona: http://www.drfcarmona.com/trasplante-de-utero/

“De quita, pon y quita”
Hay 2 opciones de obtener un útero donante; mediante donantes cadáver o donantes vivas, igual que en todos los trasplantes. Una vez se pone el útero, la finalidad básica es el embarazo. Es por eso que generalmente se trasplanta el útero, la mujer se queda embarazada, se hace parto con cesárea y en la misma operación una histerectomía (operación para extraer el útero de una mujer).
Hay algún caso llevado a cabo por el Dr. Mats Brännström que han podido llevar a cabo un embarazo, la mujer ha tenido un bebé, y se ha dejado el útero (teniendo que seguir tomando inmunosupresores). Entonces, en el segundo embarazo ya sí, al dar a luz, hacer también la histerectomía. Pero claro, se trata de un trasplante temporal, lo que quiere decir que normalmente se utilizará para 1 sólo embarazo. El porqué de esta cuestión es fácil: como en cualquier trasplante, la persona receptora recibe una serie de tejidos/órganos de una persona ajena, con semblante compatibilidad. Nuestro cuerpo, que es sabio, activaría una alarma brutal mediante nuestro sistema inmunitario e iría a atacar sin compasión a estos tejidos/órganos que considera como no propios. Como no queremos que pase eso, necesitamos “engañarlo” y que no ataque contra todo este conjunto de tejidos/órganos ajenos.

Es necesario que la persona trasplantada tome inmunosupresores (sustancias químicas que producen la inmunosupresión, es decir, la supresión o disminución de las reacciones inmunitarias del sistema inmunitario) y de esta manera, evitar que haya un rechazo.

Coste económico
No es una prestación que esté incluida en la seguridad social, pero el coste para la paciente sería nulo, porque lo cubriría el propio Hospital Clínic. El Hospital está interesado en poner en práctica la técnica quirúrgica y todos los gastos corren a su cuenta, ya que se encuentra dentro de las áreas de innovación de técnicas. Añadir también que los gastos de traslado a Barcelona no están incluidos, así como las visitas de revisión post-intervención.

Compatibilidad con la donante
Si la donante fuera la madre, existe un 50% de posibilidades de ser compatible. Si fuera la hermana, las probabilidades serían más del 50% o menos, depende sobre todo de la HLA (son las siglas de antígeno leucocitario humano, que son un conjunto de moléculas implicadas en el reconocimiento inmunológico y en la señalización entre células del sistema inmunitario) igual que cualquier trasplante. Para que dos personas sean compatibles los antígenos de la HLA deben ser idénticos o tener ciertas coincidencias. Esto se detecta a través de un análisis de sangre en el que la muestra es sometida a varias técnicas de laboratorio. No influye la edad en la calidad del útero de la donante, pero sí influye la viabilidad y funcionalidad de los ovarios de la mujer receptora. La mayor parte de los trasplantes en Suecia se han hecho con donantes vivas, sobre todo con donantes madres o hermanas. 2 de los 17 trasplantes exitosos realizados han sido con donantes cadáver.

Hormonas
Las mujeres con el síndrome de Rokitansky tenemos ovarios funcionales. Los ovarios segregan hormonas y estas van a la sangre, y por la sangre llegan al útero y lo estimulan. Por lo tanto, aún sin tener útero, al trasplantarlo, las hormonas llegarían normalmente a él.  Haría falta una estimulación de ovarios a la mujer receptora para avisarles que se va a producir un embarazo (igual que en las donantes de subrogación), ya que después del trasplante se procede a hacer una inseminación in vitro, extrayendo los óvulos de la paciente, fecundándolos con espermatozoides y obteniendo un embrión.

Proceso paso a paso

1- Estudios de fertilidad. Se tendrá en cuenta la fertilidad de los óvulos y espermatozoides. Si ambos son funcionales y la reserva ovárica es correcta, puede inscribirse a la lista de espera (espera de una donante, viva o cadáver). Cuando hay una donante, hay trasplante. Si es en vivo, se prepara a la donante y a la receptora, y en 1-2 días se hace el trasplante. Si es de cadáver, se hace el trasplante el mismo día.

2-Trasplante: son unas 6 horas de intervención, aproximadamente 3h extracción del útero de la donante y 3h de implantación en la receptora. [Detalles de los riesgos a continuación]. La mujer receptora debe tomar desde este momento inmunosupresores (como en cualquier trasplante).  La donante estará aproximadamente 1 día en el hospital, ya que, aun no siendo una histerectomía tradicional, no supone más tiempo de ingreso. La mujer receptora deberá permanecer como mínimo 3 días en el hospital, ya que existe el riesgo de fallo en las suturas vasculares y hacer una hemorragia interna.  En principio, si va todo bien, podrían realizarse controles ginecológicos mensuales. Después de haberse realizado el trasplante se esperan 3 meses para saber que no hay un rechazo y asegurar antes de hacer la fecundación in vitro. Pasados estos 3 meses, se empieza con la fecundación in vitro.
3-Fecundación in vitro. Se sigue el proceso normal de cualquier fecundación in vitro, excepto por el hecho de que se extraen los óvulos directamente con aguja sin pasar por la vagina. Si la mujer receptora tiene más de 35 años, al empezar todo este proceso se pueden criopreservar sus óvulos, aunque siempre garantiza más éxitos trabajar con óvulos frescos.
4-Parto por cesárea. Al no haber conexión con la vagina, el parto debe ser mediante una cesárea, donde también se extraerá el útero (histerectomía tradicional) mediante un proceso sencillo. El parto dura más que habitualmente por este motivo. A partir de este momento la mujer ya podrá de dejar de tomar los inmunosupresores. La intervención dura aproximadamente 2 horas (una cesárea normal serían unos 20 minutos).

Riesgos para la mujer donante
El sangrado es el riesgo más común, como en cualquier cirugía. Pero en esta en concreto se extraen muchos tejidos vasculares. De la donante se extrae el útero y mucho tejido vascular de los alrededores, por lo tanto, no se trata de una histerectomía común: se diseca mucho más la vejiga (problemas de recuperación de la movilidad de la vejiga, sensación de hormigueo, incontinencia,…) y se diseca mucho más el recto para obtener toda la vascularización necesaria para el trasplante. Suelen ser efectos transitorios, es decir, que desaparecen con el tiempo. En la cirugía de la extracción del útero de la donante se extrae la matriz, pero también mucha parte del tejido adyacente, y todo eso es lo que se trasplanta a la receptora, por lo tanto no se puede decir que es una “simple” histerectomía. Es una cirugía que dura aproximadamente 3 horas y media.  En el siguiente artículo de Mats Brännström explica algunas de estas complicaciones: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27941441

Riesgos para la mujer trasplantada
Puede existir el rechazo del útero donante. Por ese motivo, la paciente debe tomar inmunosupresores desde el momento del trasplante. En principio, estos inmunosupresores son los mismos que toman todos los pacientes trasplantados de cualquier órgano (por ejemplo, de riñón), así que no hay mucho problema en el desarrollo del embarazo.
Lo que no sabemos es qué pasará de aquí a 20-30 años con la descendencia de los niños nacidos con un útero trasplantado. Los cambios epigenéticos no los controlamos. Todos tenemos nuestro cariotipo, y los inmunosupresores podrían hacer cambios epigenéticos de nuestros cromosomas (como en todos los trasplantes). ¿Cómo se manifestará? En la descendencia de estos niños. Por ejemplo, con trasplantados renales hay más de 40 años de experiencia y no parece que los hijos de trasplantados renales tengan más malformaciones que la población general. No lo parece, pero ¡tampoco hay tantos! Entonces, el riesgo teórico siempre está, de que hayas hecho un cambio epigenético, como en cualquier trasplante.
Los inmunosupresores pueden dar lugar a hipertensión durante el embarazo, pero por el hecho de tener una estructura trasplantada. No se ha demostrado que den lugar a malformaciones severas (sí a malformaciones) en los fetos, pero no existen malformaciones típicas, es decir, no hay malformaciones que se repitan en todos los casos de descendencia de pacientes trasplantados.  Globalmente existe un riesgo mayor de sufrir pequeñas anomalías que pueden ser, por ejemplo, óseas, pero no son significativas, es decir, no es un riesgo mucho más alto (sí alto) que de entre la población general.

Problema ético
La finalidad de esta intervención es tener un hijo biológico.  En principio, lo que ha aprobado el Comité de Ética es SÓLO con mujeres Rokitansky (agenesia congénita). Mujeres con cáncer o que han sufrido cáncer, se tiene que plantear otro problema ético, ya que, al tomar inmunosupresores bajarían sus defensas y no se podría atacar contra células tumorales. Una excepción por la cual también se podría realizar esta técnica sería si el cáncer fuera de cuello de útero.